逊克县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法

编稿时间:2018-11-07     来源:县政府办     作者:政府办

                                                                                                 逊政办规〔2018〕1号

                                                                                                 逊克县人民政府办公室

                                                                                    关于印发《逊克县城镇职工基本医疗保险

                                                                                             门诊慢性病管理办法》的通知

各乡(镇)人民政府、县政府直属各单位:
   经县政府十七届二十四次常务会议通过,现将《逊克县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法》印发给你们,请结合实际认真组织实施。

 

                                                                                                                    逊克县人民政府办公室

                                                                                                                        2018年11月1日

 

                                                                                                           逊克县城镇职工基本医疗保险

                                                                                                                 门诊慢性病管理办法

 

第一条根据《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号)和《黑河市人民政府办公室关于印发<黑河市城镇职工(居民)基本医疗保险市级统筹工作实施方案>的通知》(黑市政办发〔2015〕29号)精神,结合逊克县城镇职工基本医疗保险现行政策及相关规定和工作实际,制定《逊克县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法(讨论稿)》(以下简称《办法》)。

第二条本《办法》所称门诊慢性病,是指参保人员患再生障碍性贫血、重症肝炎、糖尿病慢性并发症、侧索硬化症、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

第三条患有第二条规定慢性病的参保人员,需门诊治疗的,由个人提出申请,只能申请一种慢性病,持诊断证明、近期住院病历复印件及相关检验、化验报告,经逊克县地方社会保险事业管理局组织专家鉴定后,符合标准的核发《城镇职工基本医疗保险门诊慢性病专用证》(以下简称:门诊慢性病证)和《城镇职工基本医疗保险门诊大病专用处方本》(以下简称:门诊大病处方本)。

第四条门诊慢性病医药费报销不设起付线,合理医疗费用由统筹基金支付60%,个人负担40%,门诊慢性病年度基金最高支付限额为5000元。

第五条门诊慢性病各病种费用报销范围严格按照《黑龙江省基本医疗保险诊疗目录》《黑龙江省基本医疗保险药品目录》执行。

第六条门诊慢性病持证人员按照下列规定就医:

(一)门诊慢性病持证人员能即时结算的应划卡结算。

(二)门诊慢性病持证人员应当到定点医疗机构就诊并由医保医生开具处方治疗。

(三)门诊慢性病患者就医时应当向医保医生提供门诊慢性病证和门诊慢性病处方本。

(四)门诊慢性病患者应当完整保存好门诊慢性病病历和相关化验检查结果。

(五)门诊慢性病处方本需完整保存,用完后到逊克县地方社会保险事业管理局职工医保股换取新门诊慢性病处方本。

(六)门诊慢性病患者带药量不得超过15天用量,应当按需带药,不得超量、重复带药。

第七条门诊慢性病患者需要外购药品或外出检查(含到统筹地区外外购或外检)时,须到当地职工医保定点医疗机构,非定点医疗机构发生的费用不予报销。

第八条门诊慢性病患者按照规定外检外购的,审核报销时应当持门诊慢性病证、门诊慢性病处方本、专用发票、病历手册和有关查验结果。报销比例与在定点医疗机构就医相同。

第九条门诊慢性病实行定点医疗机构管理,逊克县定点医疗机构暂定为逊克县人民医院。

第十条门诊慢性病实行医保医生制度。由定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊慢性病各病种相关科室主治医师以上资格的人员名单、相关资质证明材料原件及复印件;医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息,确定符合标准的医保医生。

第十一条医保医生应当履行下列义务:

(一)医保医生应当完整记录参保人员病情、治疗、用药情况;每次诊疗时应当认真参阅上一次诊疗记录,诊治用药应保持连贯性,遵循安全、有效、经济的原则,不得重复检查、重复开药。

(二)处方及门诊病历书写:

1.使用门诊慢性病专用处方,并签字盖章。

2.处方内容应当符合国家规范:药品名称使用规范的中文通用名称,没有中文名称的可以使用规范的英文名称;药品名称、剂型、规格、用法、用量要准确规范,不得自行编制药品缩写名称或使用代码;药品用法以规范的中、英文书写,不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清的字句。

3.同一张处方甲乙类药品混开,无法分别计费的统一按乙类处理,但每张处方不得超过3种药品;中药饮片应单独开具处方。

(三)处方带药不得超过15天用量,1个月内购药次数不得超过3次,一次购药可开具15天用量,单次购药金额不得高于500元,特殊情况需要超量使用的,经医疗保险经办机构审核备案后,方可给予处方取药。

(四)对于门诊慢性病患者确需使用的本病种自费药品应当告知参保人员,自费药品与非本病种用药均不得开在门诊慢性病专用处方上。

(五)对于限制性用药医保医生应当严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方,杜绝过度医疗。

第十二条医保医生应当承担下列责任:

(一)病历、处方书写不规范的一经发现提出警告。

(二)对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用,并存在过度医疗的,一经专家鉴定确认的提出警告。

(三)对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的,拒付相关费用并提出警告。

(四)一年内连续三次给予警告处分的,暂停医保医生资格1年。

(五)对于同参保人员一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实,拒付相关费用、取消医保医生资格,2年内不得报批医保医生。

第十三条门诊慢性病患者应当承担下列责任:

(一)门诊慢性病患者超量、重复开药的超量部分由本人负担,第一次警告,第二次停止门诊慢性病待遇。

(二)门诊慢性病患者故意涂改毁坏门诊慢性病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的,暂停门诊慢性病待遇。

(三)门诊慢性病患者串通医保医生或药局人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的,一经发现取消门诊慢性病医保待遇,并按相关规定进行处理。

第十四条门诊慢性病体检费用由申请人承担,按承检医院规定收取。

第十五条门诊慢性病新病例须由个人提出申请经认定后,方可享受门诊慢性病待遇。

第十六条门诊慢性病的范围、报销比例和最高支付限额根据经济发展水平适时调整。

第十七条本办法由逊克县人力资源和社会保障部门负责解释。

第十八条本办法自2019年1月1日起施行。